第3回がん患者大集会～参加申し込み

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「第３回がん患者大集会」に参加をご希望の方は、下記のいずれかの方法でお申し込みください。
郵送にて、参加証をお送り致しますので、当日必ずご持参ください。
参加証は、当日会場で、入場整理券と引き換えになります。
※参加証がないと入場できません。

下記の項目をご記入の上、ファックス・郵送・メールのいずれかの方法でお申し込みください。

●お申し込みに必要な記入事項

（ふりがな）	：
お名前	：
ご住所	：	〒
電　話	：
ファックス	：
メールアドレス	：
立場	：	□ 患者本人　□ 家族　□ 医療者　□ 学生　□ その他

●申し込み先

ファックス	：	0848-24-2423
郵送	：	〒722-0022　広島県尾道市栗原町5901-1 がん患者団体支援機構　事務局
メール	：	info@daishukai.net

詳しい内容はパンフレットをご覧ください。参加応募、配布用等に印刷してご利用ください。

●第３回がん患者大集会パンフレット

※お申し込み頂きました個人情報は第３回がん患者大集会の事務処理以外には使用致しません。

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